PERCHÉ L’ARTROPLASTICA DI RIVESTIMENTO DELL’ANCA È POCO UTILIZZATA IN ITALIA

Il rivestimento metallo/metallo dell’anca è stato sviluppato da un chirurgo inglese Dereck Mc Minn in collaborazione con gli ingegneri dell’Università di Birmingham per dare ai pazienti un impianto che, a differenza della protesi d’anca, non fosse soggetto alla lussazione, consentisse di risparmiare l’osso, di preservare l’anatomia e la funzione dell’anca, di tornare ad una normale funzionalità articolare abolendo il dolore, di tornare ad eseguire anche attività sportive e lavorative pesanti e che, non essendo soggetto a significativi fenomeni di usura, consentisse una durata illimitata.

L’artroplastica di rivestimento dell’anca è stata introdotta in Italia nel 2000. Circa il 70% degli interventi di artroplastica di rivestimento da allora ad oggi eseguiti nel nostro paese sono stati eseguiti personalmente dal Prof. Moroni che, dopo un periodo di studio a Birmingham, ha impiantato la sua prima BHR presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Bologna agli Istituti Ortopedici Rizzoli nel gennaio 2001.

Parallelamente al sempre maggior successo ottenuto nel mondo anglosassone dagli interventi di rivestimento anche in Italia nei primi anni 2000 la popolarità di questo innovativo intervento, alternativo alla protesi tradizionale dell’anca, è progressivamente cresciuta. Particolarmente nel corso del 2006 e 2007, numerosi chirurghi italiani hanno iniziato a proporre l’artroplastica di rivestimento dell’anca ai propri pazienti. Purtroppo, molti di questi chirurghi non possedevano la necessaria preparazione in questa tecnica che richiede una elevatissima specializzazione ed i loro risultati clinici sono stati spesso non ottimali a causa di un non perfetto impianto delle componenti di rivestimento.

GLI IMPIANTI DI RIVESTIMENTO NON SONO TUTTI UGUALI

In seguito al successo internazionale della BHR, che è il primo impianto di rivestimento introdotto nel mercato ortopedico, tutte le più importanti aziende produttrici di protesi d’anca si sono interessate al concetto di rivestimento metallo/metallo come alternativa alla protesi d’anca. Sono stati così prodotti numerosi impianti copie dell’impianto originale che macroscopicamente apparivano molto simili alla BHR ma che l’esperienza clinica ha dimostrato dare risultati clinici assai diversi. Questi impianti di rivestimento non originali hanno infatti un’elevata usura e, in seguito all’intervento, generano metallosi causa questa di numerosi fallimenti clinici.

Alcuni di questi impianti difettosi, il più famoso è la famigerata ASR della De Puy Jhonson & Jhonson, sono saliti alla ribalta dei media e sono stati fatti oggetto di campagne mediatiche che hanno investito non solo gli impianti difettosi ma, facendo di tutta erba un fascio, il concetto stesso di artroplastica di rivestimento metallo/metallo.

DA QUANDO SI UTILIZZA L’ARTROPLASTICA DI RIVESTIMENTO DELL’ANCA

La miscela esplosiva costituita dagli impianti di rivestimento difettosi e dall’impreparazione di molti chirurghi ad eseguire questo delicato intervento ha fatto si che l’artroplastica di rivestimento venisse ingiustamente sconsigliata in alcuni centri specialistici.

Questa opzione chirurgica, che se eseguita correttamente utilizzando gli impianti ben funzionanti (BHR, Adept, Conserve Plus) è invece in grado di far recuperare ai pazienti una funzionalità normale dell’anca, consentendo inoltre di ritornare ad una qualità di vita piena, non viene oggi nemmeno menzionata da molti chirurghi o, nel caso siano i pazienti a chiedere informazioni, bollata come non funzionante, causa di necrosi o di metallosi. Esistono anche casi di pazienti che sono stati convinti, magari perché presentavano un livello un po’ più elevato del normale del Cromo e Cobalto elementi questi che sono normalmente presenti nel nostro organismo e nonostante non avessero alcuna sintomatologia, a farsi rioperare ingiustamente con conseguenti gravissimi danni.

Nonostante che a seguito dell’artroplastica di rivestimento, a differenza delle protesi tradizionali, sia anche possibile riprendere con successo l’attività sportiva, ottenere un significativo risparmio osseo e risultati funzionali di gran lunga superiori alla protesi con una maggiore aspettativa di durata nel tempo, ormai ogni anno, sulla stampa o alla televisione appaiono articoli su protesi metallo/metallo difettose che nulla hanno a che vedere con gli impianti di rivestimento ben funzionanti. Frequentemente siamo contattati da pazienti ingiustamente preoccupati per aver eseguito questo intervento, perché, pur avendo ottimi risultati clinici si preoccupano perché hanno sentito critiche sul rivestimento. Diversi chirurghi convincono i pazienti a non sottoporsi a questa tecnica chirurgica consigliando tecniche tradizionali che non consentono di ottenere gli stessi ottimi risultati clinici della BHR. Questo è particolarmente scorretto quando si tratta di pazienti giovani e attivi che sono quelli nei quali la differenza in termini di risultato fra il rivestimento e la protesi tradizionale è massima.

Questa pressione mediatica, che si spera sia motivata solo dall’ansia di fare notizia e non da interessi commerciali, ha portato ad un’ulteriore riduzione del numero di chirurghi che eseguono l’artroplastica di rivestimento in Italia. Nel corso del 2013 sono stati eseguiti nel nostro paese 553 interventi di rivestimento con BHR e Adept. 455 di questi interventi pari all’82% sono stati eseguiti personalmente dal Prof. Moroni. Solo 3 altri chirurghi italiani hanno eseguito più di 10 interventi di rivestimento dell’anca nel corso del 2013, rispettivamente 38, 29 e 13. Nel corso del 2015 il Prof. Moroni ha eseguito l’85% degli interventi di rivestimento eseguiti in Italia.

I RISULTATI A LUNGO TERMINE DELL’ARTROPLASTICA DI RIVESTIMENTO

Le campagne mediatiche italiane contro il rivestimento dell’anca sono inoltre smentite dalla letteratura scientifica internazionale che dimostrano come la realtà sia assai diversa. I risultati clinici riportati al Congresso sull’Artroplastica di Rivestimento dell’Anca di Ghent del 10 giugno 2016 evidenziano una percentuale di risultati positivi, a più di 18 anni dopo l’intervento, pari al 98%. Risultati questi che non sono raggiungibili con un intervento tradizionale che può inoltre esporre i pazienti a complicanze che non si verificano con il rivestimento quali la lussazione e la differenza di lunghezza delle gambe.

COSA SONO GLI IONI METALLICI

Attualmente vi è un diffuso allarmismo dovuto ad una ingiustificata e fuorviante campagna mediatica sull’incremento degli ioni metallici Cromo e Cobalto dopo interventi protesici d’anca ed in particolare a seguito di interventi di Rivestimento.
Premesso che non esistono protesi d’anca, comprese quelle con componenti di ceramica, che non siano costituite per la parte principale di componenti interamente metalliche, non è chiaro perché diversi chirurghi, pur non avendone alcuna esperienza diretta, sconsigliano il solo Rivestimento, affermando che dopo tale intervento si verifica un pericoloso incremento degli ioni metallici.

Pazienti che potrebbero avvalersi dei grandi vantaggi del rivestimento rispetto alla protesi tradizionale vengono così convinti a farsi amputare la testa del femore, come avviene in un intervento protesico tradizionale, con un risultato funzionale ed una aspettativa di durata inferiore al Rivestimento.
In condizioni fisiologiche, in pazienti non portatori di protesi ortopediche o dentarie, il valore del Cromo è inferiore a 1 mcg/l , del Cobalto inferiore a 1 mcg/l.

A seguito di un intervento di Rivestimento dell’anca i valori del Cromo e del Cobalto aumentano fino a circa 2 anni dall’intervento raggiungendo valori in generale inferiori a 10 mcg/l. Tale incremento non comporta alcun rischio per la salute come è dimostrato dalla letteratura scientifica internazionale.

I valori del Cromo e del Cobalto si riducono progressivamente a partire da 2 anni dopo l’intervento. Diversi studi evidenziano come a 10 anni dall’esecuzione del Rivestimento nella maggioranza dei casi i valori del Cromo e del Cobalto si siano normalizzati risultando uguali rispetto ai pazienti non portatori di protesi metalliche.
Valori di Cromo e Cobalto indicativi di un possibile malfunzionamento dell’impianto sono i valori maggiori di 15 mcg/l.

Diverse associazioni scientifiche ed organizzazioni sanitarie internazionali, come la FDA Americana, ritengono che non siano necessari dosaggi ematici periodici degli ioni Cromo e Cobalto in seguito ad intervento di Rivestimento all’anca, riservandoli esclusivamente in casi selezionati, previa una razionale valutazione radiologica e clinica qualora esistesse il dubbio di un anomalo comportamento dell’impianto di Rivestimento. In Italia la SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) consiglia controlli annuali fino a 2 o 5 anni dall’intervento, in rapporto ai valori misurati, ritenendo pertanto superfluo controllare gli ioni metallici dopo che siano passati 5 anni dall’intervento.

La possibilità di controllare il funzionamento dell’impianto mediante un semplice esame di laboratorio come il dosaggio nel sangue degli ioni Cromo e Cobalto è un grande ed esclusivo vantaggio della chirurgia di rivestimento. Nella protesi tradizionale non sono disponibili indicatori del funzionamento dell’impianto e si deve necessariamente ricorrere ad indaginosi e meno precisi esami diagnostici. Nei pazienti che operiamo di chirurgia di rivestimento consigliamo in occasione di un normale esame del sangue di eseguire il dosaggio degli ioni Cromo e Cobalto due e cinque anni dopo l’intervento e successivamente ogni cinque anni allo scopo di confermare il corretto funzionamento dell’impianto stesso.

LA NECROSI

Un altro argomento spesso sollevato dai detrattori del rivestimento è la necrosi e cioè che dopo il rivestimento l’osso della testa del femore muoia portando quindi alla necessità di un reintervento. Nella casistica del Prof. Moroni che consta circa 3500 interventi l’insorgenza della necrosi è eccezionale.

LA CASISTICA

La casistica del Prof. Moroni, che, a partire dal 2001 consta di circa 3500 interventi di rivestimento con una percentuale di risultati eccellenti del 99% nei maschi e del 96% nelle donne. L’attività funzionale dell’anca è normale, non vi sono restrizioni nel movimento, a differenza delle protesi tradizionali il recupero è rapidissimo e si possono eseguire con tranquillità attività sportive anche ad impatto. Questi risultati positivi hanno portato ad un costante incremento degli interventi di rivestimento che eseguiamo annualmente come risulta dal grafico sotto riportato.

Appare quindi evidente che, a differenza di quanto asserito da molti nel nostro paese, il rivestimento dell’anca consente risultati assai superiori a quelli che si ottengono con le protesi tradizionali a patto però che il chirurgo sia in grado di eseguire l’intervento correttamente, che si utilizzino gli impianti affidabili e che il paziente abbia delle caratteristiche tali da consigliare questo intervento.

Grafico degli interventi di rivestimento dell’anca eseguiti in Italia dal 2001 al 2016.