PERCHE’ IL RIVESTIMENTO E’ POCO UTILIZZATO IN ITALIA?
Il rivestimento metallo/metallo dell’anca è stato sviluppato da un chirurgo inglese Dereck Mc Minn in collaborazione con gli ingegneri dell’Università di Birmingham per dare ai pazienti un impianto che, a differenza della protesi d’anca, non fosse soggetto alla lussazione, consentisse di risparmiare l’osso, di preservare l’anatomia e la funzione dell’anca, di tornare ad una normale funzionalità articolare abolendo il dolore, di tornare ad eseguire anche attività sportive e lavorative pesanti e che, non essendo soggetto a significativi fenomeni di usura, consentisse una durata illimitata.
L’artroplastica di rivestimento dell’anca è stata introdotta in Italia nel 2000. Circa il 70% degli interventi di artroplastica di rivestimento da allora ad oggi eseguiti nel nostro paese sono stati eseguiti personalmente dal Prof. Moroni che, dopo un periodo di studio a Birmingham, ha impiantato la sua prima BHR presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Bologna agli Istituti Ortopedici Rizzoli il 10 gennaio 2001 a un giovane paziente che aveva allora 17 anni, Umberto Petrella che oggi, a 24 anni dall’intervento sta ancora bene.
Parallelamente al sempre maggior successo ottenuto nel mondo anglosassone dagli interventi di rivestimento anche in Italia nei primi anni 2000 la popolarità di questo innovativo intervento, alternativo alla protesi tradizionale dell’anca, è progressivamente cresciuta. Particolarmente nel corso del 2006 e 2007, numerosi chirurghi italiani hanno iniziato a proporre l’artroplastica di rivestimento dell’anca ai propri pazienti. Purtroppo, molti di questi chirurghi non possedevano la necessaria preparazione in questa tecnica che richiede una elevatissima specializzazione ed i loro risultati clinici sono stati spesso insufficienti. Questo ha portato da parte di molti chirurghi all’abbandono del rivestimento a causa appunto di una elevata percentuale di fallimenti. L’esperienza del chirurgo è fondamentale per avere un buon risultato, affidarsi a chirurghi che eseguono meno di 100 interventi di rivestimento all’anno è estremamente rischioso.
SONO TUTTI UGUALI GLI IMPIANTI DI RIVESTIMENTO?
Come non sono tutti uguali i chirurghi non sono tutti uguali gli impianti. In seguito al successo internazionale della BHR e dell’Adept (due impianti praticamente uguali), tutte le più importanti aziende produttrici di protesi d’anca si sono interessate al concetto di rivestimento metallo/metallo come alternativa alla protesi d’anca. Sono stati così prodotti numerosi impianti copie dell’impianto originale che macroscopicamente apparivano molto simili alla BHR ma che l’esperienza clinica ha dimostrato dare risultati clinici assai diversi. Questi impianti di rivestimento non originali hanno infatti un’elevata usura e, in seguito all’intervento, possono generare metallosi e conseguentemente causare un fallimento.
Alcuni di questi impianti difettosi, il più famoso è la famigerata ASR della De Puy Jhonson & Jhonson, sono saliti alla ribalta dei media. Il Prof Moroni ha utilizzato solo impianti originali in particolare la BHR e l’Adept che, unitamente ad una corretta tecnica chirurgica, rappresentano una solida garanzia di successo.
I RISULTATI DELL ’ARTROPLASTICA DI RIVESTIMENTO DELL’ANCA
L’artroplastica di rivestimento dell’anca è stata sviluppata alla fine degli anni 90 a Birmingham in Inghilterra. La bhr, che è stato il primo impianto di rivestimento e quello più largamente utilizzato, è da allora è immodificata. In Italia i primi interventi sono stati eseguiti all’inizio del 2000. Purtroppo la miscela esplosiva costituita dagli impianti difettosi e dall’impreparazione di molti chirurghi ad eseguire questo delicato intervento, ha fatto si che l’artroplastica di rivestimento venisse sconsigliata ed abbandonata in diversi centri specialistici.
Questa opzione chirurgica, che se eseguita correttamente è in grado di far recuperare ai pazienti una funzionalità normale dell’anca, consentendo di ritornare ad una qualità di vita piena, non viene oggi nemmeno menzionata da molti chirurghi o viene addirittura accusata di non funzionare adeguatamente causando necrosi o metallosi.
In realtà i risultati dei registri delle protesi d’anca evidenziano come ,in pazienti di età inferiore a 55 anni, la longevità degli impianti di rivestimento sia molto superiore rispetto alle protesi tradizionali. A 20 anni dall’intervento troviamo infatti il 98% di impianti di rivestimento ancora ben funzionanti nei pazienti maschi e il 95% nelle femmine; mentre dopo un intervento di protesi tradizionale solo il 55% dei pazienti maschi arriva a 20 anni e il 50% delle femmine. In particolare la bhr è stata valutata dalla Odep del sistema sanitario britannico con il punteggio 13A, che è il massimo punteggio che un impianto protesico d’anca possa raggiungere.
Con la bhr è possibile ottenere risulati eccellenti anche in campo sportivo. Recentemente ha fatto notizia il caso del tennista professionista Andy Morrey che dopo esser stato operato con la bhr è tornato a competere nel circuito tennistico professionistico (ATP). Il Prof. Moroni ha operato numerosi sportivi di grosso rilievo fra i quali spiccano la gran parte dei componenti della nazionale di pallavolo che vinse l’oro ai mondiali nel 1990 e 1994 e l’argento alle Olimpiadi del 1996.
Nell’anno 2018 il Prof. Moroni ha eseguito l’85% degli interventi di rivestimento eseguiti in Italia e negli ultimi 4 anni è il chirurgo che a livello mondiale ha eseguito più interventi di rivestimento rispetto a chiunque altro.
CHE COSA E’ LA METALLOSI?
La metallosi è una complicanza dovuta ad un’eccessiva usura delle componenti metalliche degli impianti di rivestimento MOM che può portare ad una reazione tessutale avversa ed alla mobilizzazione dell’impianto con necessita’ di reintervento. La metallosi è conseguenza di due fattori e cioè l’uso di un impianto di cattiva qualità e soprattutto una tecnica chirurgica non ottimale. Questa complicazione nella casistica del Prof Moroni da quando la tecnica chhirurgica e le indicaioni sono state ottimizzate non si è mai verificata (nessuna metallosi nei pazienti operati dopo il 2005).
Non stupisce quindi che i risultati dei registri internazionali delle protesi d’anca evidenziano come in pazienti di età inferiore a 55 anni, la longevità degli impianti di rivestimento sia molto superiore rispetto alle protesi tradizionali. A 20 anni dall’intervento troviamo infatti il 98% di impianti di rivestimento ancora ben funzionanti nei pazienti maschi e il 95% nelle femmine; mentre dopo un intervento di protesi tradizionale solo il 55% dei pazienti maschi e il 50% delle femmine arrivano indenni da reinterventi a 20 anni. In particolare la BHR è valutata dalla Odep del sistema sanitario britannico con il punteggio 13A, che è il massimo punteggio che un impianto protesico d’anca possa raggiungere.
Con un intervento di rivestimento ben eseguito è possibile ottenere risulati eccellenti anche in campo sportivo. Recentemente ha fatto notizia il caso del tennista professionista Andy Murrey che dopo esser stato operato con il rivestimento è tornato a competere nel circuito tennistico professionistico (ATP). Il Prof. Moroni ha operato numerosi sportivi di grosso rilievo fra i quali spiccano la gran parte dei componenti della nazionale di pallavolo che vinse l’oro ai mondiali nel 1990 e 1994 e l’argento alle Olimpiadi del 1996.
Nell’anno 2023 il Prof. Moroni ha eseguito l’80% degli interventi di rivestimento eseguiti in Italia e negli ultimi 4 anni è il chirurgo che a livello mondiale ha eseguito più interventi di rivestimento rispetto a chiunque altro.
COSA SONO GLI IONI METALLICI?
A seguito di un intervento di Rivestimento dell’anca i valori del Cromo e del Cobalto aumentano leggermente nei 2 anni successivi all’intervento senza creare alcun rischio per la salute, come dimostrato dalla letteratura scientifica internazionale. Se l’intervento è eseguito correttamente, utilizzando un impianto di rivestimento metallo/metallo ben funzionante, i valori del cromo e del cobalto risultano sempre inferiori a 7 mcg/l , valore questo identificato come normale dalla circolare 8/2016 RER per i portatori di protesi d’anca. In tale circolare viene anche indicato che con tali valori non sia necessario ripetere nel tempo l’analisi degli ioni metallici.
Nei pazienti che operiamo di chirurgia di rivestimento MOM consigliamo in occasione di un normale esame del sangue di eseguire il dosaggio del Cobalto fra 18 e 24 mesi dopo l’intervento e se risulterà inferiore a 7 la ripetizione non è necessaria come indicato dalla circolare 8/2016 RER per i portatori di protesi d’anca. Negli ultimi 16 anni non abbiamo mai dovuto far ripetere il dosaggio del Cobalto perchè si è sempre rivelato normale per un paziente portatore di una protesi d’anca e cioè inferiore a 7.
C’E’ IL RISCHIO DI NECROSI?
Un argomento spesso sollevato dai detrattori del rivestimento è il possibile fallimento a causa dell’insorgenza di una necrosi. Nella casistica del Prof. Moroni, che consta circa 7000 interventi, abbiamo avuto tre necrosi, il rischio della necrosi è pertanto estremamente basso.
QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE DOPO UN INTERVENTO DI RIVESTIMENTO?
Come sopra riportato il rischio di metallosi non esiste ed il rischio di necrosi è estremamente basso.
Il rischio di infezione è estremamene basso (0,13% nella casistica del Prof Moroni) e di gran lunga inferiore rispetto alle protesi tradizionali. Inoltre in caso di infezione con il rivestimento si raggiunge la risoluzione del problema con un semplice lavaggio, senza dover ricorrere all’asportazione della protesi con necessità quindi di due ulteriori interventi come si verifica con le protesi tradizionali.
La mobilizzazione nel tempo dell’impianto è un’eventualità rarissima. Per evitarla è indispensabile eseguire controlli clinici e radiografici (ogni tre/cinque anni dopo i primi due anni).
La lussazione è eccezionale. Nella nostra casistica sono presenti pochissimi casi sempre dovuti a traumi o cadute avvenuti nei primi giorni dopo l’intervento. Tutti si sono risolti senza bisogno di una nuova operazione.
Rarissime e con incidenza assai inferiore alle protesi tradizionali sono le lesioni neurologiche (che generalmente recuperano parzialmente o totalmente) la cui causa non è chiara e non in relazione alla tecnica chirurgica che, a differenza delle protesi tradizionali non comprende trazioni sull’arto.
Rarissime le ossificazioni periarticolari che possono ridurre la motilità articolare ed essere causa di dolore per circa tre mesi dopo l’intervento.
La frattura del collo del femore è la complicanza piu’ frequente (1,7%) e piu’ temibile dopo un intervento di rivestimento. Si tratta di fratture che non dipendono dalla tecnica chirurgica né dall’esperienza del chirurgo e che sono favorite da un’attività eccessiva durante la riabilitazione e da un osso di non ottimale qualità. Si verificano generalmente intorno a sei settimane dall’intervento, mai dopo sei mesi, rarissimamente in pazienti di età inferiore a 55 anni, mentre sono piu’ frequenti nei pazienti di età piu’ avanzata. Si risolvono con un intervento convertendo il rivestimento, senza asportare l’impianto acetabolare, in un’artroplastica ibrida a doppia motilita’. Tutti i nostri pazienti che hanno avuto questa complicanza sono stati soddisfatti del risultato ottenuto con il reintervento.
Le tendiniti dell’ileo psoas, del retto anteriore e del medio gluteo (trocanterite) sono le complicazioni di gran lunga piu’ frequenti dopo un intervento protesico all’anca sia di rivestimento che tradizionale e rappresentano la più frequente causa di dolore postchirurgico. Con l’intervento infatti non si interviene né sui muscoli né sui tendini. Talora i muscoli ed i tendini infiammati dall’artrosi continuano per periodi di tempo variabili (di solito poche settimane, altre volte diversi mesi) a causare dolore e se sono accorciati dall’artrosi a ridurre la motilità articolare. Generalmente le tendiniti si risolvono spontaneamente, altre volte è necessario un programma riabilitativo specifico quali mobilizzazioni forzate in piscina, onde d’urto ed infiltrazioni per via ecoguidata, rarissimamente richiedono un trattamento chirurgico (plastica/allungamento tendineo).