Artroplastica di rivestimento dell’anca MOM

Grazie allo sviluppo di nuovi concetti chirurgici ed all’evoluzione tecnologica la protesi d’anca non è più l’unica soluzione per i pazienti con patologie dell’anca quali l’artrosi, la necrosi, la displasia congenita dell’anca, l’artrite reumatoide, e gli esiti di fratture e di patologie occorse nell’età di accrescimento.

L’alternativa è l’artroplastica di rivestimento.

Questo intervento consiste nel rivestimento con due sottilissime cupole metalliche della superficie articolare del bacino e della testa del femore, sostituendo così la sola cartilagine usurata. Questo procedimento chirurgico permette la conservazione sia della testa che del collo del femore, che vengono invece asportati completamente nell’intervento di protesi d’anca. Inoltre con l’artroplastica di rivestimento il consumo, che è la principale causa di fallimento delle protesi, è minimo, elemento questo molto importante ai fini della durata nel tempo. Soprattutto nei pazienti attivi i risultati dell’artroplastica di rivestimento sono superiori rispetto alla protesi d’anca relativamente all’abolizione del dolore, al recupero della funzione ed alla durata. I pazienti ritornano più precocemente ad una vita normale ed è possibile eseguire con soddisfazione attività sportive, anche agonistiche senza compromettere la durata nel tempo. La lussazione e la differenza di lunghezza delle gambe, complicanze tipiche delle protesi d’anca, con il rivestimento non si verificano.

L’artroplastica di rivestimento ha inoltre il vantaggio che, in caso di un reintervento, il paziente si troverebbe in una situazione analoga a quella di un paziente che affronta un primo intervento di protesi d’anca.

L’artroplastica di rivestimento è particolarmente indicata nei giovani, ma può essere utilizzata in qualsiasi paziente, a patto che l’osso sia in buono stato e la testa del femore sufficientemente conservata.

Il Prof. Moroni ha una casistica di circa 7.000 interventi di rivestimento MOM tutti eseguiti personalmente.
A distanza di 20 anni dall’intervento il 98% degli uomini e il 94% delle donne stanno ancora perfettamente bene.

Il Prof. Moroni attualmente utilizza solo duee impianti di rivestimento:

-la BHR, della Smith and Nephew,
-l’Adept prodotta dal MatOrtho

L’artroplastica di rivestimento dell’anca metallo/metallo è stata sviluppata negli anni 90 in Inghilterra a Birmingham dal Dottor Derek McMinn che, dopo svariati anni di studio e di ricerca, ha introdotto nella pratica clinica la BHR. Qualche anno dopo il lancio della BHR è stato prodotto un impianto di rivestimento del tutto analogo, sviluppato dallo stesso team di Ingegneri guidato da Mike Tuke, e cioè l’Adept. Questi impianti hanno la stessa forma, la stessa tecnologia di costruzione, clearance, rifinitura superficiale ed entrambi garantiscono delle prestazioni ottimali in vivo con un’usura bassissima, a patto che l’intervento sia eseguito bene.

L’usura degli impianti di artroplastica di rivestimento è così bassa che, a differenza di quello che si verifica per le protesi tradizionali, è possibile riprendere a svolgere attività pesanti e sportive di qualsiasi tipo senza che questo possa mettere a rischio la durata dell’intervento.

Visto il successo della BHR alla fine degli anni 90 e nei primi anni 2000, diverse ditte ortopediche sia negli Stati Uniti d’America che in Europa hanno copiato in maniera più o meno fedele il design della BHR ed hanno prodotto i loro impianti di artroplastica di rivestimento. Purtroppo, a causa della mancanza delle conoscenze relative alle caratteristiche costruttive, ai biomateriali ed alla tribologia degli impianti originali, l’utilizzo di queste copie ha determinato risultati negativi, con elevate percentuali di re-interventi causati dell’usura dell’impianto con conseguente metallosi dovuta ad un’eccessiva produzione di ioni metallici. Un esempio clamoroso noto in tutto il mondo è quello della ASR. Si tratta di un impianto utilizzato sia per interventi di rivestimento che per protesi tradizionali che ha dato risultati particolarmente negativi fino a costringere la casa produttrice, la De Puy J&J, a ritirarlo dal mercato.

Con gli impianti originali che sono in uso da oltre 20 anni si ottengono invece ottimi risultati, superiori nei pazienti giovani e attivi a quelli delle protesi d’anca tradizionali come risulta dall’analisi dei Registri Internazionali delle protesi d’anca come quello inglese e gallese e quello australiano. Questi risultati sono confermati anche dalla casistica del Prof. Moroni, che conta circa 7.000 interventi di rivestimento, eseguiti dal 2001 ad oggi. La stragrande maggioranza di questi pazienti continua a condurre una vita normale, praticando spesso sport anche usuranti e ad impatto come: la maratona, il calcio, lo sci, le arti marziali, il tennis e l’equitazione. Questi risultati non sono ottenibili con le protesi tradizionali che, oltre ad essere assai più invasive, contemplano la resezione della testa del femore e non riescono a riprodurre una corretta anatomia e funzionalità dell’anca.

Per avere un buon risultato è comunque indispensabile rivolgersi a chirurghi esperti. Il rivestimento dell’anca è infatti una tecnica chirurgica piuttosto ostica, difficile da apprendere e che richiede un’elevata precisione chirurgica. Sono pochi al mondo i chirurghi in grado di eseguirla con riproducibilità e sicurezza, elementi questi che sono essenziali ai fini del risultato. È fondamentale pertanto che il chirurgo sia superspecializzato in questa tecnica chirurgica ed esegua ogni anno centinaia di questi interventi. Se l’intervento è eseguito utilizzando un impianto performante con ottimale tecnica chirurgica il rischio della metallosi è del tutto inesistente. Nella nostra casistica negli ultimi 18 anni e cioè da quando le indicazioni e la tecnica chirurgica sono state ottimizzate non ne abbiamo mai avute.

Un fenomeno del tutto normale e completamente innocuo è il lieve e transitorio incremento a livello ematico dei valori del cobalto, normalmente inferiore a 1, che dopo l’intervento a circa 18/24 mesi aumenta fino a valori sempre inferiori a 7 per poi decrescere e normalizzarsi negli anni successivi. Le normative attuali evidenziano che valori inferiori a 7 di cobalto nel sangue a 18/24 mesi da un intervento protesico all’anca sono da considerarsi normali e del tutto innocui e come tali da non richiedere ulteriori analisi nel tempo.

Un altro grande vantaggio della chirurgia di rivestimento è la maggior durata della vita rispetto a pazienti operati con protesi standard. Il registro australiano e il registro inglese gallese confermano infatti un famoso studio epidemiologico eseguito presso l’università di Cambridge, secondo il quale a 10 anni dall’intervento sono di più i pazienti vivi dopo un intervento di rivestimento, rispetto a pazienti con analoghe caratteristiche epidemiologiche precedentemente operati con una protesti tradizionale. La ragione di questo risultato non è al momento ancora stata evidenziata con certezza. Si pensa la causa sia la migliore qualità di vita che i pazienti operati con la chirurgia di rivestimento possono svolgere rispetto ai pazienti operati con protesi tradizionali.

Il rivestimento metallo/metallo non può essere utilizzato in tutti i pazienti che presentino caratteristiche epidemiologiche e anatomo patologiche tali da consentire di essere trattati con la chirurgia di rivestimento. Ad esempio la tribologia metallo/metallo non può essere utilizzata in pazienti con allergie nei confronti del nichel e del cromo o nei pazienti con insufficienza renale. Inoltre il rivestimento metallo /metallo non si può utilizzare nelle pazienti in età fertile, perché in caso di una gravidanza il feto sarebbe esposto al sia pur lieve e transitorio iniziale incremento ematico degli ioni metallici. Infine non si può utilizzare nei pazienti con diametro della testa del femore inferiore a 48 millimetri, perché non esistono impianti di rivestimento metallo/metallo con diametro inferiore a 48 millimetri.

Per consentire l’utilizzo del rivestimento anche in questi casi è necessario utilizzare altre tribologie. Alcuni ricercatori si sono indirizzati verso il rivestimento con tribologia ceramica/ceramica. Soluzione della quale si parla da più di 10 anni. Questa soluzione che non è al momento disponibile, presenta secondo noi diversi svantaggi. Innazitutto, un elemento molto critico è l’elevata rigidità della ceramica che è molto superiore a quella del metallo e che potrebbe portare nel tempo ad una eccessiva rarefazione dell’osso periprotesico. Inoltre, per quanto molto più resistente rispetto al passato, non si può trascurare il potenziale rischio di rottura della ceramica, soprattutto nei pazienti che riprendano attività sportive ad impatto quali i pazienti che generalmente richiedono la chirurgia di rivestimento. Non è infine da trascurare, come si verifica spesso nella chirurgia protesica tradizionale con tribologia ceramica/ceramica, il rischio di rumori articolari, un significativo e assai fastidioso difetto di questa tribologia.

Un approccio tribologico che ci sembra più sicuro è l’utilizzo di una componente acetabolare in titanio con un inserto in polietilene ad elevato peso molecolare accoppiato con una componente femorale nitrurata. L’impianto di rivestimento denominato MOP da noi sviluppato è caratterizzato da ideali caratteristiche biomeccaniche e non rilascia ioni metallici. Il polietilene oggi disponibile presenta una resistenza all’usura molto superiore al passato, ha ottimali caratteristiche di trasmissione del carico e non consente alcun rumore articolare. Questo impianto può essere utilizzato in tutti i casi nei quali il metallo/metallo non possa essere utilizzato e rappresenta una valida alternativa anche per i pazienti che, nonostante gli ottimi risultati del metallo/metallo, abbiano comunque delle perplessità al riguardo. Le componenti protesiche del rivestimento MOP sono custom made e vengono realizzate dopo un accurato studio della TAC della pelvi di ogni singolo paziente, consentendo quindi una massima precisione. Gli impianti vengono prodotti singolarmente per ogni paziente con la stampante 3D utilizzando quindi la più avanzata tecnologia oggi disponibile.

Sono passati 5 anni dall’impianto della prima protesi di Rivestimento MOP e i risultati clinici, compreso il recupero dell’attività sportiva, non differiscono dai risultati a 5 anni di distanza dall’intervento che si ottengono con il rivestimento metallo/metallo. Abbiamo revisionato qualche paziente operato con la MOP ma mai per cause dovute ad un malfunzionamento dell’impianto protesico (due fratture del collo del femore ed una necrosi) complicanze quindi che non hanno alcuna relazione con l’impianto.
La tribologia metallo/ polietilene permette quindi di utilizzare il rivestimento in tutti quei pazienti che, per molteplici condizioni, non possono essere operati con il rivestimento metallo/metallo.
I risultati clinici della MOP in termini radiografici, di soddisfazione del paziente, e del recupero funzionale sono interamente sovrapponibili a quelli ottenuti con l’impianto di rivestimento metallo/metallo (MOM).